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苓桂术甘汤，中医方剂名。为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。临床常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。

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苓桂术甘汤类方老师都是治疗痰饮的，所谓痰饮，就是过量的体液潴留在局部的病。其方先后出现在《伤寒论》《金匮要略》中——

伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。——《伤寒论》

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。——《金匮要略》

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苓桂术甘汤方

茯苓四两  桂枝三两 炙甘草二两 白术二两   

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升。

娄绍昆老师说，本条是太阳病经过发汗、泻下后，感觉胃脘部气逆闷满，并且气上冲胸膈，起立时由于体位移动而头目眩晕。

现代经方家刘渡舟教授围绕着苓桂甘术汤类方，提出了“水心病”这样一个新的概念。他认为“心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧者”乃水气上冲的典型症状，与水气凌心的“水心病”临床表现不谋而合，所以应该选择苓桂术甘汤作为主治方剂。他经过数十年的临床验证，因水气之上冲，则见胸痛、心悸、胸闷、短气等证候，做如是治疗，临床疗效显著。辨识此病，当注意面色、舌脉症的变化。患者的面色多见熏黑，此为'水色'或皮里肉外出现类似'色素沉着'之黑斑，名为水斑；舌质淡嫩，苔水滑欲滴；脉或弦或沉或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。

治疗心脏病而用利小便的方法，是为中西医相通的理论。但有的中医一见心脏病，就用大剂活血化瘀之方治疗。然而苓桂甘术汤，实乃恢复心脏功能，改善临床症状。如果苓桂术甘汤稍兼活血之品，其临床疗效胜过单纯活血化瘀。翻看刘渡舟老师有关水心病的病例记录，颇有所得。这里举一个病例作为佐证。

病例

陆某，男，42岁。形体肥胖，患有冠心病、心肌梗死而住院，抢救治疗两月有余，未见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌，水滑欲滴；切其脉，沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。

处方：

茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草10g。

此方服3剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g，肉桂6g以复心肾阳气。服3剂，手足转温而不恶寒，然心悸、气短犹未全廖。再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。

刘渡舟教授的医案像侦探小说，开始他提出一个患者'形体肥胖，患有冠心病、心肌梗死而住院，抢救治疗两月有余，未见功效'的悬念，然后抛出一个接一个线索：“心胸疼痛、心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌，水滑欲滴；切其脉，沉弦，偶见结象。”在每一个线索上诱导你深人，然后又用新出现的论据“水气凌心，心阳受阻”，给它打上病因病机的符号，直到最后的解释浮出水面：“血脉不利之水心病。”他能够把不同领域的状态，比如体质、主诉、伴随的症状、患者自我的心理感觉、舌象、脉应等整合到一个问题框架中来，在一团乱麻中找到病证发展的脉络。我们学习刘老的医案，首先要把患者的所有脉症，以及刘老诊治的思路一一对上号，再从头到尾仿照着做一遍就可以了。不一定要死死地记住，正如钱钟书在《围城》中所说的那样：“好东西不用你去记，它自会留下很深的印象。”

 来 源 | 娄绍昆讲康治本《伤寒论》第35讲《康治本第21条——苓桂甘术汤①》

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